歯内療法 成功への道　偶発症・難症例への対応

●歯内療法を安心・安全に，治癒へ導くために！
執筆者一覧（掲載順） 島内英俊／池田英治／須田英明／長谷川誠実／寺内吉継／吉岡隆知／吉岡香林／林　美加子／高橋慶壮／北村和夫／別所和久／西元めぐみ／浅井啓太／山崎　亨／家森正志／園部純也

■歯内療法に関連する偶発症や難症例に結びつく臨床的事象について，その病態やメカニズムから予防法，そして対処法を歯内療法のエキスパートが紹介！

■器具や薬剤が原因の痛み，神経麻痺，歯根破折，ファイルの破損，歯根吸収，エンド―ペリオ病変，BP製剤など，臨床的に悩まされることが多いテーマを豊富な症例で解説！

■月刊『日本歯科評論』で好評を博した特集「偶発症への対応」を中心に加筆し，さらに新規項目を追加して，より安心・安全な歯内療法へ向けた対応を網羅した必携の書！

書評を読む

●偶発症編
1．フレアーアップ…木ノ本喜史

フレアーアップの定義，臨床的問題点
どの程度の割合でフレアーアップが生じるか
フレアーアップの要因
フレアーアップ発生の機序
根管形成とフレアーアップ
抗生物質の全身投与
フレアーアップが生じた後の対処法
根管開放の意義
日常臨床におけるフレアーアップ
　　（1）処置時の麻酔使用の有無
　　（2）治療回数の違い
　　（3）患者への説明の徹底
フレアーアップはunpredictable


2．歯内療法における薬剤の溢出（押し出し）…島内英俊

歯内療法における生体内と生体外という概念
根管の化学的清掃（根管洗浄）に用いる薬剤とその溢出時の問題点
　・根管の化学的清掃に用いる薬剤と溢出時の問題点
　・最近の根管の化学的清掃法とその問題点
根管消毒に用いる薬剤とその溢出時の問題点
　・根管消毒薬に求められる条件
　・現在，日本国内で用いることができる根管消毒薬
　・非特異的根管消毒薬溢出時の問題点
　・ホルムアルデヒド製剤が抱える問題点
　・根管消毒薬としての水酸化カルシウム
根尖孔外に薬剤を溢出させないために
　・根尖の形態の保存
　・根管消毒薬選択の考え方


3．歯内療法に関与する神経損傷時の痛み…池田英治・須田英明

歯内療法に関与する痛み
　・歯痛の種類と特徴
　・歯内療法が奏効しない痛み
なぜ神経損傷が起きるのか
　・歯髄神経の損傷：抜髄に関連する痛み
　　（1）残髄炎
　　（2）髄腔内麻酔
　・根尖歯周組織の損傷
　　（1）薬剤の根尖孔外溢出
　　（2）機械的刺激
　　（3）細菌学的刺激
　　（4）フレアーアップ
　・神経の直接損傷
消失しにくい痛みとは（長期化・難症例化のメカニズム）
　・末梢，中枢性の損傷，感作
　・細菌性刺激の存続
歯髄・根尖と神経系のわかっていること，いないこと
　・わかっていること
　　（1）痛み受容器
　　（2）異所性疼痛
　　（3）抜髄後の変化
　　（4）歯槽神経切断後の変化
　・わかっていないこと
　　（1）エネルギー変換
　　（2）慢性痛の残存
痛みへの対応（臨床対応の実際，鑑別診断，予後など）
　・患歯の同定
　・見える治療で原因除去
　・“歯内療法に関与する痛み”の鑑別の困難さ
　・先取り鎮痛（先制鎮痛）
神経損傷を起こさない歯内療法とは


4．歯内療法における神経損傷の臨床的対応…長谷川誠実

歯内療法と知覚障害
歯内療法処置に伴う知覚障害に遭遇したら
知覚検査の実際
　・知覚障害発症初期
　・回復期検査
知覚障害の治療
症例提示
　・治療器具と貼薬剤による神経損傷の疑い
　・根管治療薬剤や材料による神経障害の疑い
　・根尖病変の急性化による神経障害の疑い
　・その他
知覚障害との遭遇は他人事ではない


5．歯内療法における穿孔―その診断と対応，予防について…木ノ本喜史
穿孔とは
医原性の穿孔が生じる原因
穿孔の診断
歯内療法において穿孔が生じやすい位置と場所
予後に関連する項目
穿孔に対する処置の基本的方針
穿孔封鎖に使用される材料
穿孔の部位別の対処法
　・歯肉部での穿孔
　・髄床底での穿孔
　・根管側壁部における穿孔
　・根尖付近における穿孔
穿孔は封鎖できる環境が重要


6．ファイル破折の予防策と対処法―ファイルの特性を理解したうえで…寺内吉継
ファイル破折予防のコンセプト
ファイル破折の発生機序
［ファイル破折の予防策］
ファイル破折の主な要因と予防策
　・ステンレススチール製ファイルとニッケルチタン製ファイルの違い
　・さまざまな相のNiTiファイル
　・ファイルの先端形状と径
　・ピッチ（pitch）
　・ファイルの螺旋角（helⅨ angle）
　・すくい角（rake angle）
　・ラジアルランド（radial land）
　・根管彎曲度・半径・ファイルのテーパー度
　・切削加工・ねじれ加工
　・ファイルの製造過程で生じる欠陥
　・次亜塩素酸ナトリウム溶液
　・拡大サイズ・使用回数・glide path
臨床におけるファイルの破折予防のポイント
［ファイル破折の対処法］
破折器具除去の見極め
破折器具除去の症例選択
さまざまな破折器具除去法
　　（1）機械的除去法
　　（2）化学的除去法
　　（3）外科的除去法
超音波除去法とループ除去法
　・超音波除去法のメリット・デメリット
　・超音波除去法の手順
　・ループ除去法の手順
　・意図的二次破折による超音波除去法
破折器具除去症例
　・超音波チップで除去した症例
　・ループデバイスで除去した症例
破折器具除去のポイント


●難症例編

7．垂直性歯根破折のメカニズム…吉岡隆知・吉岡香林

歯根破折の原因と歯周組織破壊のメカニズム
　・根管形成
　・根管充填
　・ポスト
　・根管形態
　・象牙質の性質
　・頻度
歯根破折歯の診断
　・画像診断
　・確定診断のための破折線の確認
　　（1）非外科的探索
　　（2）外科的探索
歯根破折を防ぐには？
歯根破折歯は保存できるか
歯根破折は偶発症か？
歯根破折への現実的な対応


8．垂直性歯根破折歯救済の可能性―保存的対応vs外科的対応…林　美加子

どのような歯が垂直性歯根破折を起こしやすいか
保存的対応
　・初期段階で発見した破折に保存的アプローチで対応した症例
　・陳旧性の垂直性歯根破折に保存的に対応した症例
　・生活歯に歯冠歯根破折をきたした症例
外科的対応
　・失活歯の垂直性歯根破折に外科的に対応した症例
　・陳旧性の垂直性歯根破折に外科的に対応した症例
　・外科的対応の臨床成績と注意すべき点
歯根破折の早期発見の鍵
　・古い修復物直下より歯冠歯根破折が発生した症例
　・マイクロスコープとCBCTによる歯根破折の早期発見
垂直性歯根破折歯の救済・延命のために

●Column :歯根破折歯への対応について


9．歯内―歯周（エンド―ペリオ）複合病変―リスク，不確実性，臨床推論および臨床決断…高橋慶壮

エンド―ペリオ病変の病態
エンド―ペリオ病変はなぜ起きるのか
複雑系のモデル
エンド―ペリオ病変の分類（歯内疾患，歯周疾患，複合要因）
エンド―ペリオ病変の難症例化
臨床対応（エンド―ペリオ病変の鑑別診断と治療）
分類による対応の違い―治癒像（予後）
鑑別診断を複雑にする要因
エンド―ペリオ病変は予防できるか？


10．歯根外部吸収と歯根内部吸収―その原因・メカニズムと診断，治療，予防法…北村和夫

歯根吸収とは
歯根吸収のメカニズム
歯根外部吸収
　・炎症
　　（1）根尖性歯周炎
　　（2）穿孔部周囲
　　（3）上皮下歯根外部吸収
　　（4）垂直性歯根破折
　　（5）慢性歯周炎
　　（6）歯内―歯周疾患（エンド―ペリオ病変）
　・歯の外傷，再植・移植
　・過度な矯正力
　・埋伏歯による圧力
　・腫瘍・嚢胞
　・漂白
　・原因不明
歯根内部吸収
歯根外部吸収と歯根内部吸収の鑑別診断
　・エックス線検査
　・歯髄の生死
　・ピンクスポットの有無
歯根吸収への対応


11．ビスフォスフォネート製剤投与患者に対する歯内療法の注意点…別所和久・西元めぐみ・浅井啓太・山崎　亨・家森正志・園部純也

いわゆるBRONJ（BROMJ）は歯内療法でも起きるのか
BP製剤投与患者に発症する顎骨骨髄炎（いわゆるBRONJ）
　・BPの骨への蓄積と顎骨の特徴
　・BPなどによる骨代謝回転抑制といわゆるBRONJ
　・いわゆるBRONJの本態
　・BROMJの治療
歯内療法とBROMJ発症に関する現状
歯内療法を契機に発症したと思われるBROMJ症例
　・症例１
　・症例２
歯内療法を契機に発症するBROMJの基礎研究
BP製剤投与患者に対する歯内療法の注意すべきポイント